Votre navigateur doit supporter Flash Player 9 ou plus pour lire correctement ce document.
Version texte du document
BP 80726
H Droits liés aux enfants Institution 49939 ANGERS CEDEX 9
● Vos enfants de Retraite Complémentaire Centre d'appels : 02 41 05 25 25
des Agents Non Titulaires www.ircantec.fr
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès
de l'Etat et des Collectivités
CADRE RÉSERVÉ À L'IRCANTEC
publiques
Date 1er contact
Demande de retraite
Complétude oui non
PCAC Spécialité
M T A KU
Salarié Périodicité
DEJ
Merci d'écrire en majuscules et en noir.
Votre demande et les pièces justificatives sont à envoyer dans l'enveloppe réponse ou à l'adresse ci-dessus.
➡ Justificatif 14 Attention : si vous souhaitez par ailleurs obtenir une retraite d'élu, vous devez compléter la demande
spécifique Élu.
● Autres enfants que vous avez élevés
Date de début Date de fin
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès de prise en charge de prise en charge A Votre identité
Nom de naissance
Prénoms
Nom marital
➡ Justificatif 15
Date de naissance Sexe M F
● Avez-vous interrompu votre activité professionnelle privée ou publique pour élever un enfant ? oui non
(Attention : ne remplissez pas ce cadre si vous bénéficiez déjà d'une bonification parentale versée Lieu de naissance Nationalité
par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale)
du au
Numéro de Sécurité sociale
du au
Clé
➡ Si oui, justificatif 16 En cas de tutelle, indiquer l'identité du représentant légal :
➡ Justificatifs 1, 2 et 3 Voir liste des pièces à joindre
I Procuration, attestation, date de votre demande, signature
• Je demande à l'Ircantec la validation des services désignés aux cadres F et G.
B Votre adresse
• J'autorise l'Ircantec à se procurer directement auprès de tout organisme les éléments d'information
me concernant et permettant de faire valoir mes droits dans les meilleurs délais, y compris ma
situation au regard des prélèvements sociaux.
• J'atteste que les périodes militaires mentionnées au cadre G ne sont ou ne seront pas prises en
compte par une caisse de retraite autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale.
• J'atteste ne pas percevoir de bonification parentale servie par une autre caisse de retraite.
• Dans le cas d'une retraite à taux réduit, j'en accepte le caractère définitif.
• Je m'engage à informer immédiatement l'Ircantec si je reprends une activité salariée en application
de l'article L161.22 du Code de Sécurité sociale. Code postal Ville
• Je soussigné(e), (prénom) (nom) demande
le bénéfice de mes droits à retraite Ircantec et atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements
☎ Pays
portés sur le présent imprimé. Télécopie Courriel @
• Je déclare avoir pris connaissance de l'article 441.7 du Code pénal rappelé ci-après.
Fait à , le C Le compte sur lequel vous voulez être payé
Signature :
En application de l'article 441.7 du code pénal, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende, le fait d'établir une
attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère,
de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 Agrafez ci votre relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne
euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes en droit
I 1004 07 15
d'obtenir communication et éventuellement rectification de toute information vous concernant et figurant dans nos fichiers.
➡ Justificatif 4
D Vous demandez votre retraite F Vos périodes relevant de l'Ircantec
● soit à taux plein si vous remplissez une des conditions ci-après (voir Guide de la retraite) : ● Périodes d'activité relevant de l'Ircantec
Périodes Nom et adresse de l'employeur Fonction
à 65 ans ou plus Nombre de trimestres d’assurance : du au
du au
entre 60 et 65 ans
du au
si vous totalisez au moins 160 trimestres d'assurance, tous régimes confondus du au
du au
au titre de l'inaptitude au travail
du au
autre (ancien combattant, mère de famille, etc.) du au
➡ Justificatif 5 ➡ Justificatif 9
avant 60 ans
● Votre dernière activité salariée, qu'elle relève ou non de l'Ircantec
assuré ayant commencé à travailler jeune et ayant eu une longue carrière Date de cessation d'activité :
Nom et adresse de votre employeur :
assuré handicapé
➡ Justificatif 5
Si cette dernière activité relève de l'Ircantec, voir justificatif 9.
● soit à taux réduit (voir Guide de la retraite - tableau de minoration) :
Attention : le point de départ de votre retraite calculée à taux réduit ne peut être antérieur à la date ● Régimes spéciaux de retraite
de votre première demande. La retraite est diminuée à titre définitif. Bénéficiez-vous d'une pension d'un régime spécial de fonctionnaire ou assimilé ou êtes-vous en droit
de l'obtenir ? (Exemple : Pensions civiles et militaires, CNRACL, SNCF, FSPOEIE, EDF-GDF, RATP…)
Entre 60 et 65 ans
non
À quel âge ? ans et mois. Nombre de trimestres Taux , %
➡ Justificatif 5 oui Lequel :
➡ Si oui, justificatif 10
Entre 55 et 60 ans
À quel âge ? ans et mois. Taux , %
Vous bénéficiez ou vous avez bénéficié de la retraite progressive du régime général ou G Autres périodes pouvant relever de l'Ircantec
agricole de la Sécurité sociale
oui non ● Périodes militaires
Cadre à compléter si périodes non retenues par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale
➡ Si oui, justificatif 6
Durée légale du au
Maintien sous les drapeaux du au
E Prélèvements sociaux sur la retraite ➡ Justificatif 11
● Périodes de chômage, maladie, invalidité, maternité, interrompant une période relevant de l'Ircantec
● Vous avez déclaré vos revenus (pour les résidents à l’étranger)
Périodes Nature de la période
à l'administration fiscale de votre pays de résidence depuis le
du au
à l'administration fiscale française depuis le du au
du au
● Avez-vous payé des impôts en France l'année précédant votre demande de retraite ? oui non
du au
➡ Justificatif 7 du au
● Percevez-vous un avantage non contributif ? oui non ➡ Justificatif 12
➡ Si oui, justificatif 8 ● Pour les médecins
● Appartenez-vous à l’un des régimes locaux Avez-vous exercé une activité libérale au sein d'un hôpital ? oui non
d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle ? oui non Si oui, quelle(s) période(s) ?
Si oui, lequel ? Êtes-vous ou avez-vous été affilié à la CARMF ? oui non
régime local de la caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) ➡ Si oui, justificatif 13
régime local de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
BP 80726
H Droits liés aux enfants Institution 49939 ANGERS CEDEX 9
● Vos enfants de Retraite Complémentaire Centre d'appels : 02 41 05 25 25
des Agents Non Titulaires www.ircantec.fr
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès
de l'Etat et des Collectivités
CADRE RÉSERVÉ À L'IRCANTEC
publiques
Date 1er contact
Demande de retraite
Complétude oui non
PCAC Spécialité
M T A KU
Salarié Périodicité
DEJ
Merci d'écrire en majuscules et en noir.
Votre demande et les pièces justificatives sont à envoyer dans l'enveloppe réponse ou à l'adresse ci-dessus.
➡ Justificatif 14 Attention : si vous souhaitez par ailleurs obtenir une retraite d'élu, vous devez compléter la demande
spécifique Élu.
● Autres enfants que vous avez élevés
Date de début Date de fin
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès de prise en charge de prise en charge A Votre identité
Nom de naissance
Prénoms
Nom marital
➡ Justificatif 15
Date de naissance Sexe M F
● Avez-vous interrompu votre activité professionnelle privée ou publique pour élever un enfant ? oui non
(Attention : ne remplissez pas ce cadre si vous bénéficiez déjà d'une bonification parentale versée Lieu de naissance Nationalité
par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale)
du au
Numéro de Sécurité sociale
du au
Clé
➡ Si oui, justificatif 16 En cas de tutelle, indiquer l'identité du représentant légal :
➡ Justificatifs 1, 2 et 3 Voir liste des pièces à joindre
I Procuration, attestation, date de votre demande, signature
• Je demande à l'Ircantec la validation des services désignés aux cadres F et G.
B Votre adresse
• J'autorise l'Ircantec à se procurer directement auprès de tout organisme les éléments d'information
me concernant et permettant de faire valoir mes droits dans les meilleurs délais, y compris ma
situation au regard des prélèvements sociaux.
• J'atteste que les périodes militaires mentionnées au cadre G ne sont ou ne seront pas prises en
compte par une caisse de retraite autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale.
• J'atteste ne pas percevoir de bonification parentale servie par une autre caisse de retraite.
• Dans le cas d'une retraite à taux réduit, j'en accepte le caractère définitif.
• Je m'engage à informer immédiatement l'Ircantec si je reprends une activité salariée en application
de l'article L161.22 du Code de Sécurité sociale. Code postal Ville
• Je soussigné(e), (prénom) (nom) demande
le bénéfice de mes droits à retraite Ircantec et atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements
☎ Pays
portés sur le présent imprimé. Télécopie Courriel @
• Je déclare avoir pris connaissance de l'article 441.7 du Code pénal rappelé ci-après.
Fait à , le C Le compte sur lequel vous voulez être payé
Signature :
En application de l'article 441.7 du code pénal, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende, le fait d'établir une
attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère,
de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 Agrafez ci votre relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne
euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes en droit
I 1004 07 15
d'obtenir communication et éventuellement rectification de toute information vous concernant et figurant dans nos fichiers.
➡ Justificatif 4
D Vous demandez votre retraite F Vos périodes relevant de l'Ircantec
● soit à taux plein si vous remplissez une des conditions ci-après (voir Guide de la retraite) : ● Périodes d'activité relevant de l'Ircantec
Périodes Nom et adresse de l'employeur Fonction
à 65 ans ou plus Nombre de trimestres d’assurance : du au
du au
entre 60 et 65 ans
du au
si vous totalisez au moins 160 trimestres d'assurance, tous régimes confondus du au
du au
au titre de l'inaptitude au travail
du au
autre (ancien combattant, mère de famille, etc.) du au
➡ Justificatif 5 ➡ Justificatif 9
avant 60 ans
● Votre dernière activité salariée, qu'elle relève ou non de l'Ircantec
assuré ayant commencé à travailler jeune et ayant eu une longue carrière Date de cessation d'activité :
Nom et adresse de votre employeur :
assuré handicapé
➡ Justificatif 5
Si cette dernière activité relève de l'Ircantec, voir justificatif 9.
● soit à taux réduit (voir Guide de la retraite - tableau de minoration) :
Attention : le point de départ de votre retraite calculée à taux réduit ne peut être antérieur à la date ● Régimes spéciaux de retraite
de votre première demande. La retraite est diminuée à titre définitif. Bénéficiez-vous d'une pension d'un régime spécial de fonctionnaire ou assimilé ou êtes-vous en droit
de l'obtenir ? (Exemple : Pensions civiles et militaires, CNRACL, SNCF, FSPOEIE, EDF-GDF, RATP…)
Entre 60 et 65 ans
non
À quel âge ? ans et mois. Nombre de trimestres Taux , %
➡ Justificatif 5 oui Lequel :
➡ Si oui, justificatif 10
Entre 55 et 60 ans
À quel âge ? ans et mois. Taux , %
Vous bénéficiez ou vous avez bénéficié de la retraite progressive du régime général ou G Autres périodes pouvant relever de l'Ircantec
agricole de la Sécurité sociale
oui non ● Périodes militaires
Cadre à compléter si périodes non retenues par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale
➡ Si oui, justificatif 6
Durée légale du au
Maintien sous les drapeaux du au
E Prélèvements sociaux sur la retraite ➡ Justificatif 11
● Périodes de chômage, maladie, invalidité, maternité, interrompant une période relevant de l'Ircantec
● Vous avez déclaré vos revenus (pour les résidents à l’étranger)
Périodes Nature de la période
à l'administration fiscale de votre pays de résidence depuis le
du au
à l'administration fiscale française depuis le du au
du au
● Avez-vous payé des impôts en France l'année précédant votre demande de retraite ? oui non
du au
➡ Justificatif 7 du au
● Percevez-vous un avantage non contributif ? oui non ➡ Justificatif 12
➡ Si oui, justificatif 8 ● Pour les médecins
● Appartenez-vous à l’un des régimes locaux Avez-vous exercé une activité libérale au sein d'un hôpital ? oui non
d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle ? oui non Si oui, quelle(s) période(s) ?
Si oui, lequel ? Êtes-vous ou avez-vous été affilié à la CARMF ? oui non
régime local de la caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) ➡ Si oui, justificatif 13
régime local de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
BP 80726
H Droits liés aux enfants Institution 49939 ANGERS CEDEX 9
● Vos enfants de Retraite Complémentaire Centre d'appels : 02 41 05 25 25
des Agents Non Titulaires www.ircantec.fr
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès
de l'Etat et des Collectivités
CADRE RÉSERVÉ À L'IRCANTEC
publiques
Date 1er contact
Demande de retraite
Complétude oui non
PCAC Spécialité
M T A KU
Salarié Périodicité
DEJ
Merci d'écrire en majuscules et en noir.
Votre demande et les pièces justificatives sont à envoyer dans l'enveloppe réponse ou à l'adresse ci-dessus.
➡ Justificatif 14 Attention : si vous souhaitez par ailleurs obtenir une retraite d'élu, vous devez compléter la demande
spécifique Élu.
● Autres enfants que vous avez élevés
Date de début Date de fin
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès de prise en charge de prise en charge A Votre identité
Nom de naissance
Prénoms
Nom marital
➡ Justificatif 15
Date de naissance Sexe M F
● Avez-vous interrompu votre activité professionnelle privée ou publique pour élever un enfant ? oui non
(Attention : ne remplissez pas ce cadre si vous bénéficiez déjà d'une bonification parentale versée Lieu de naissance Nationalité
par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale)
du au
Numéro de Sécurité sociale
du au
Clé
➡ Si oui, justificatif 16 En cas de tutelle, indiquer l'identité du représentant légal :
➡ Justificatifs 1, 2 et 3 Voir liste des pièces à joindre
I Procuration, attestation, date de votre demande, signature
• Je demande à l'Ircantec la validation des services désignés aux cadres F et G.
B Votre adresse
• J'autorise l'Ircantec à se procurer directement auprès de tout organisme les éléments d'information
me concernant et permettant de faire valoir mes droits dans les meilleurs délais, y compris ma
situation au regard des prélèvements sociaux.
• J'atteste que les périodes militaires mentionnées au cadre G ne sont ou ne seront pas prises en
compte par une caisse de retraite autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale.
• J'atteste ne pas percevoir de bonification parentale servie par une autre caisse de retraite.
• Dans le cas d'une retraite à taux réduit, j'en accepte le caractère définitif.
• Je m'engage à informer immédiatement l'Ircantec si je reprends une activité salariée en application
de l'article L161.22 du Code de Sécurité sociale. Code postal Ville
• Je soussigné(e), (prénom) (nom) demande
le bénéfice de mes droits à retraite Ircantec et atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements
☎ Pays
portés sur le présent imprimé. Télécopie Courriel @
• Je déclare avoir pris connaissance de l'article 441.7 du Code pénal rappelé ci-après.
Fait à , le C Le compte sur lequel vous voulez être payé
Signature :
En application de l'article 441.7 du code pénal, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende, le fait d'établir une
attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère,
de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 Agrafez ci votre relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne
euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes en droit
I 1004 07 15
d'obtenir communication et éventuellement rectification de toute information vous concernant et figurant dans nos fichiers.
➡ Justificatif 4
D Vous demandez votre retraite F Vos périodes relevant de l'Ircantec
● soit à taux plein si vous remplissez une des conditions ci-après (voir Guide de la retraite) : ● Périodes d'activité relevant de l'Ircantec
Périodes Nom et adresse de l'employeur Fonction
à 65 ans ou plus Nombre de trimestres d’assurance : du au
du au
entre 60 et 65 ans
du au
si vous totalisez au moins 160 trimestres d'assurance, tous régimes confondus du au
du au
au titre de l'inaptitude au travail
du au
autre (ancien combattant, mère de famille, etc.) du au
➡ Justificatif 5 ➡ Justificatif 9
avant 60 ans
● Votre dernière activité salariée, qu'elle relève ou non de l'Ircantec
assuré ayant commencé à travailler jeune et ayant eu une longue carrière Date de cessation d'activité :
Nom et adresse de votre employeur :
assuré handicapé
➡ Justificatif 5
Si cette dernière activité relève de l'Ircantec, voir justificatif 9.
● soit à taux réduit (voir Guide de la retraite - tableau de minoration) :
Attention : le point de départ de votre retraite calculée à taux réduit ne peut être antérieur à la date ● Régimes spéciaux de retraite
de votre première demande. La retraite est diminuée à titre définitif. Bénéficiez-vous d'une pension d'un régime spécial de fonctionnaire ou assimilé ou êtes-vous en droit
de l'obtenir ? (Exemple : Pensions civiles et militaires, CNRACL, SNCF, FSPOEIE, EDF-GDF, RATP…)
Entre 60 et 65 ans
non
À quel âge ? ans et mois. Nombre de trimestres Taux , %
➡ Justificatif 5 oui Lequel :
➡ Si oui, justificatif 10
Entre 55 et 60 ans
À quel âge ? ans et mois. Taux , %
Vous bénéficiez ou vous avez bénéficié de la retraite progressive du régime général ou G Autres périodes pouvant relever de l'Ircantec
agricole de la Sécurité sociale
oui non ● Périodes militaires
Cadre à compléter si périodes non retenues par un régime autre que le régime général ou agricole de la Sécurité sociale
➡ Si oui, justificatif 6
Durée légale du au
Maintien sous les drapeaux du au
E Prélèvements sociaux sur la retraite ➡ Justificatif 11
● Périodes de chômage, maladie, invalidité, maternité, interrompant une période relevant de l'Ircantec
● Vous avez déclaré vos revenus (pour les résidents à l’étranger)
Périodes Nature de la période
à l'administration fiscale de votre pays de résidence depuis le
du au
à l'administration fiscale française depuis le du au
du au
● Avez-vous payé des impôts en France l'année précédant votre demande de retraite ? oui non
du au
➡ Justificatif 7 du au
● Percevez-vous un avantage non contributif ? oui non ➡ Justificatif 12
➡ Si oui, justificatif 8 ● Pour les médecins
● Appartenez-vous à l’un des régimes locaux Avez-vous exercé une activité libérale au sein d'un hôpital ? oui non
d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle ? oui non Si oui, quelle(s) période(s) ?
Si oui, lequel ? Êtes-vous ou avez-vous été affilié à la CARMF ? oui non
régime local de la caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) ➡ Si oui, justificatif 13
régime local de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
BP 80726
H Droits liés aux enfants Institution 49939 ANGERS CEDEX 9
● Vos enfants de Retraite Complémentaire Centre d'appels : 02 41 05 25 25
des Agents Non Titulaires www.ircantec.fr
Nom de naissance Prénom Date de naissance Date de décès
de l'Etat et des Collectivités
CADRE RÉSERVÉ À L'IRCANTEC
publiques
Informations
Catégorie :
Emploi Orientation et Entreprise
Description :
formulaire demande IRCANTEC retraite
Tags :
Télécharger :
895.9 ko
Connectez-vous pour poster un commentaire